添加URL
分享

我们脊柱外科医师在门诊,常常会遇到腰椎间盘突出的患者为微创所吸引,寻求解决自身疾病最佳治疗方法的渴求。诚然,患者到医院,寻求的是康宁,通过专家的精心医治,得以安乐的工作和生活。那么,我们应当如何为此类患者抉择呢?腰椎间盘突出症手术治疗的最佳选择如何呢?

结合笔者的相关研究、临床经验,广泛查阅文献,现将相关观点与诸君探讨。

腰椎间盘突出症的手术可分为:开放与微创(Minimally Invasive Surgery,MIS),后侧与后外侧。对于腰椎间盘突出症的手术,最早由 Mixter 和 Barr 于 1934 年,在 NEJM 上报道了以全椎板切除和髓核摘除术治疗 19 例椎间盘突出症,开创了椎间盘突出症手术治疗的先河。

1955 年,陆裕朴教授放弃美国的行医执照和绿卡,与钱学森等著名科学家一起回国,在西安第四军医大学西京医院创立了骨科,经多年的摸索与实践,率先在上世纪九十年代,进行了国内最大样本腰椎间盘突出症手术治疗的报道,并创建了椎板小开窗、髓核摘除术的手术方式,在我们科室的脊柱组,而一直沿用至今。具体方法,在国内同道们都很熟悉的、极具临床指导意义的《实用骨科学》(1990 年版)上,有详细介绍。

我们来回顾椎间盘镜和椎间孔镜发展的历程:

1997 年,Foley 和 Smith 引入了椎间盘镜下髓核摘除术(Microendoscopic Discectomy,MED),并报告了他们治疗 100 例患者的经验。此即 MED——椎间盘镜技术,亦是从后正中入路,于椎间盘镜下,摘除髓核组织。

1983 年,美国宾夕法尼亚大学医学院骨科 Kambin P 等于 Clin Orthop 上报道了经皮后外侧入路。

1990 年,美国匹兹堡长老会大学医院的 Onik 等,于 Neurosurgery 上报道了椎间孔镜后外侧治疗腰椎间盘突出症(Percutaneous  Endoscopic  Lumbar  Discectomy,PELD)的前瞻性多中心研究结果,表明严格手术指征的 327 例患者,成功率 75.2%;不控制指征的 168 例患者,成功率 49.4%。

由此可见,国内外医者对腰椎间盘突出症手术治疗的改进,几乎同步;所不同的是,国内以陆裕朴教授为首的医者,提出的是椎板小开窗、直视下,彻底摘除突出和退变、松散的髓核组织;国外是后外侧,椎间孔镜下操作。

1997 年,美国亚利桑那骨科 Yeung 等于 Spine 报道了 YESS(Yeung Endoscopic Spine System)治疗 307 例患者手术后短期随访(平均 19 月)的经验,声称其总体成功率为 89.3%,结果差的占 10.7%,并发症率 3.5%,包括 2 例深部感染、2 例血栓性静脉炎、6 例感觉迟钝、1 例硬膜破裂。同期 Spine 上,美国梅奥诊所的 Deen 医生,发表评论,质疑该研究的设计:基于 1990 年 Onik 等的研究,Yeung 等只选择报道了 307 例患者,而采用同样技术治疗的另外 483 例患者效果如何却只字未提。

1994 年,德国 Hoogland 等报道了 Thomas Hoogland Endoscopic Spine System(THESSYS)系统、椎间孔成形治疗 280 例连续患者的经验。

近年来,椎间盘镜和椎间孔镜技术,借由微创而甚嚣尘上,认为传统的开放髓核摘除术创伤大,切口长,问题多。我们科技工作者,静心而思考,往往对舆论会有全新的见地;正如 2010 年美国卫生保健质量和研究署所提出的疗效比较研究(Comparative Effectiveness Research,CER)的理念,对于一种替代治疗方法(Alternative methods),对其优点和缺点与经典方法进行比对,即 CER,此为替代治疗方法实施前的必需步骤。

那么,正如 Lancet 发表论著的准则那样:可以改变我们临床实践的随机临床试验,其说服力最高;抑或是一项技术经 10 年以上的长期随访,为数代医者所推荐。这些技术,与经典的开放手术相比,具有说服力的依据吗?

经过检索,目前关于椎间盘镜或椎间孔镜,迄今为止,尚无发表于 NEJM 或 Lancet 等顶级杂志的随机临床试验,亦无 10 年以上的长期随访研究,表明其优于开放髓核摘除术。

2010 年,荷兰 VU 大学医学中心骨科的 Nellensteijn 等,在 Eur Spine J 发表了对 PELD 的系统回顾分析,在已发表的关于 PELD 与开放髓核摘除的比较研究(临床试验)中,PELD 与髓核摘除在下肢疼痛症状改善(89% 对 87%)、总体改善(84% 对 78%)、再手术率(6.8% 对 4.7%)和并发症率(1.5% 对 1%)等方面,无明显差异。因此,得出结论:对于腰椎间盘突出症,没有强有力的证据证明 PELD 优于开放手术、髓核摘除术。

欧美对椎间孔镜技术大宗病例报道很少,对其认可程度,可见一斑;韩国 Wooridul 医院神经外科的 Lee 等,今年发表在 Neurosurgery 上的文章,回顾了他们 12 年间共 10228 例 PELD 治疗腰椎间盘突出症的经验。436 例(4.3%)的患者手术失败,失败的定义为 PELD 手术后 6 周内需要再手术(注:此定义是否能为患者所接受,PELD 后 2 月或半年复发,对于该文作者算是成功,对患者,是否算成功的手术,敬请评论)。

失败的原因包括:283 例(2.8%)髓核摘除不彻底,78 例复发(0.8%),41 例(0.4%)持续疼痛(完全摘除髓核亦不能缓解),21 例切口相关疼痛(0.2%)。髓核摘除不彻底的原因包括工作通道位置不当(33.6%),91 例中央型突出(33.2%,图 1),63 例腋下型突出(22.3%,图 2),70 例髓核游离型(24.7%,图 3)。

图 1.jpg
图 1. 中央型突出 A :术前 MRI;B 和 C 示于椎弓根内缘和中线之间进入,摘除髓核;D:术后 MRI 提示突出仍在

图 2.jpg
图 2. 腋下型突出 A 和 B 提示椎间盘腋下型突出,并向远端移动;C 和 D 术后 MRI 提示腋下型突出仍存在

图 3.jpg
图 3. 游离型突出(A、B、C);D 为术中镜下观,将纤维环下间盘组织摘除;E 为摘除的游离髓核;F 为术后 MRI 提示游离的髓核仍存在,开放手术取出

对于目前的 PELD 技术,可分为椎间盘内摘除技术(图 4A)和椎管内技术(图 4B),其摘除的髓核范围如 Yeung 等描述的那样(图 5)。

图 4.jpg
图 4. 腰椎间盘椎间孔镜的两种技术

图 5_.jpg
图 5. 椎间孔镜下侧隐窝和椎间孔减压技术 A:为部分纤维环切除,减压侧隐窝的底座;B:将侧隐窝骨性结构切除,实现侧隐窝的减压。

通过以上分析,对于有经验的脊柱外科医师,我们切开突出的纤维环后,摘除突出的髓核,并以髓核钳放置于椎间隙,于多个方向、手感感知松散的、退变的髓核组织并加以彻底摘除。尤其是外侧区域,应加以彻底摘除,此区域为最容易复发掉出的部分。而此区域,恰恰是 PELD 技术的盲区所在。

关于学习曲线陡峭的问题,手术时间是个很好的体现。最近,南京东南大学医院骨科的医者,在 Int Orthop 上发表了他们关于采用 THESSYS 系统治疗 277 例腰椎间盘突出症患者的经验。他们的手术时间,随手术病例数增多而逐渐缩短,从刚开始的近 3 个小时到后来的 80 多分钟。韩国 45 名医生 12 年间 10228 例的报道,平均手术时间 50 分钟(30 分钟到 90 分钟)。

手术费用研究中多未提及,南京东南大学医院骨科的医者,THESSYS 手术患者,45 岁以下的平均费用为 15480 元,45 岁以上者为 16381 元。

2014 年,美国田纳西大学手术医院骨科的医者,对比了他们采用 MED 和开放髓核摘除术的疗效,值得注意的是,时至今日,他们的开放手术,竟然是手术切口 8-10 厘米,半椎板切除以髓核摘除!而且,MED 和开放手术的平均手术时间:98.8 分钟对 97.3 分钟!

看来,无论是脊柱外科界,还是腰椎间盘突出者的患者,对于椎板开窗减压、髓核摘除术存在不小的误区,故在此展示我们近来手术的一例 19 岁腰 4/5、腰 5/骶 1 椎间盘突出、骨化的女性患者的手术及费用情况。

此患者,我们手术团队(李新奎教授、王海强副教授和张军、王峰亮主治医师)采用双侧椎板开窗减压(开 4 个窗、特别是保留了每侧两个窗之间的骨桥,万一复发需要翻修,此骨桥可提供剥离瘢痕的重要标志)、神经根探查松解、髓核摘除(包括骨块)术,麻醉方式为硬膜外,手术切口 6.5 cm(若是一个节段,切口一般 3 cm),手术时间 100 分钟,所有费用 1 万元。术中无需透视定位。

术前.jpg
图 6. 术前 MRI 和 CT 示腰 4/5 腰 5/骶 1 椎间盘突出,腰 4/5 双侧侧隐窝狭窄,腰 5/骶 1 椎间盘突出并骨化

术中.jpg
图 7. 术中切口长 6.5 cm,开 4 个小窗,实现减压、摘除髓核、处理骨块和维持稳定性的完美结合

术后1.jpg
图 8. 术后三维重建 CT 示开窗与保留的椎板骨桥(红色箭头为椎板骨桥)

关于 PELD 手术的辐射问题,韩国学者报道透视时间为 2.5 分钟,一年之中,无透视铅衣保护下,291 例 PELD 手术即达透视安全界限。MED 亦需透视。脊柱手术的辐射风险,今年 Spine J 的文章已为丁香园骨科频道学术编辑所编译 「辐射风险:医生与患者谁更安全? 」,敬请诸君参阅。而开窗手术不用透视。

关于微创脊柱融合手术,同 MED 或 PELD 一样,作为传统脊柱融合的替代治疗,效果如何呢?2014 年,加拿大多伦多西部医院的医者,在骨科经典杂志 Clin Orthop Relat Res 上发表了关于微创脊柱融合与开放融合手术的系统回顾分析,目前的研究报道,都不能提供微创脊柱融合优于开放融合的可信依据。

国外最新的观点,正如今年 3 月在美国拉斯维加斯举行的美国骨科医师年会(AAOS)上,加拿大学者 Evaniew 所报告的那样,证据表明使用微创手术技术总体神经根损伤、硬脑膜损伤及再次手术风险较高, 目前的证据并不支持微创手术作为椎间盘切除的常规手术方式。

腰椎间盘突出症患者,不乏年轻者,或为人父母,或为人子女,或为人丈夫或妻子,肩负家庭的期盼,社会工作的责任。一朝椎间盘突出严重,压迫神经,影响工作、生活,愁忧不安,躺于手术床上等待麻醉之时,身心不宁,家属在手术室外焦虑等待。所期待者,医术精湛、完成学习曲线之医者,为之手到病除,再不受此手术开刀之苦,再无复发之忧念。

脊柱外科医师,手下是芸芸众生和家属的福祉,肩负着众多患者和家属的期盼,无论椎板小开窗、MED 或 PELD,我希望,医者以仁心、娴熟之技能,为患者解除病患、尽量彻底的摘除髓核;我本人亦希望,国民注重劳逸结合,重体力劳动者、司机、财会人员、教师等职业者,注意保护颈椎腰椎,避免久坐、弯腰搬物,预防椎间盘疾病的发生;亦希望,腰椎间盘突出症患者,获得诊断和治疗的正知正见,获得最恰当的精准治疗。如是,当为此文成文之本愿。