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中央型腰椎间盘突出症约占腰椎间盘突出症的10% ~ 33.4%[1],其传统手术方法多采用后路全椎板切除或单侧扩大开窗摘除椎间盘。后路全椎板切除,不仅损伤大,而且破坏了腰椎后柱结构,术后常出现腰椎滑脱,神经根粘连等并发症。而单侧扩大开窗法又不能完全摘除中央突出之髓核组织。我院在2001 年6月至2005 年2月期间采用双侧椎板开窗治疗中央型腰椎间盘突出症,通过6个月至9年随访,取得满意疗效,现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组中央型腰椎间盘突出患者42例,术前均行X线片、CT或MRI检查确诊,其占同期腰椎间盘突出患者(167例)的25.1%;男25例,女17例;年龄平均46.8岁(22~68岁);病程6个月至10年,平均3.7年;发病节段:L3~L4 4例,L4~L5 22例,L5~S1 16例,其中15例中央型椎间盘突出并钙化,6例合并黄韧带肥厚和椎板增生引起的中央型椎管狭窄或双侧隐窝狭窄。本组病例症状主要为腰痛、一侧或双侧下肢麻木、疼痛者31例,会阴部感觉减退麻木、排大小便无力者6例,直腿抬高试验及加强试验阳性者23例。所有患者入院前均已行保守治疗3-10个月,平均6.9个月,疗效差,入院后均行双开窗手术。

二、手术方式

采用连续硬膜外麻醉,麻醉满意后患者取俯卧位,常规消毒铺巾,以病变椎间隙为中心作后正中切口。首先从症状重的一侧或影像学显示的椎间盘突出的一侧手术,保持棘上韧带连续性完整,切开分离棘突旁组织,显露病椎间隙椎板。切除该侧黄韧带进入椎管,外侧扩大至关节突内侧,保留关节突,咬除上位椎板下缘和下位椎板上缘,形成 1.5cm × 1.5cm 大小骨窗,用带角度椎板咬骨钳咬除紧邻椎管少许棘间韧带和上棘突根部之下端及下棘突根部之上端,向对侧分离牵开硬脊膜囊,显露突出椎间盘髓核及纤维环,用尖刀片切开纤维环,摘除髓核组织。同法行对侧开窗减压,摘除残存的髓核组织。若后纵韧带有钙化则一并切除。探查双侧神经根活动度,必要时咬除上关节突增生的骨质,潜行扩大侧隐窝后壁,完全松解受压神经根。开窗的大小、咬除小关节增生的多少以及神经根减压范围,以神经根内外移动度 1.0cm 和无卡压为准。

三、术后处理

术后常规使用抗生素3-5d,24-72h拔除引流硅胶管,严格卧床1周;3d后开始行腰背肌功能锻炼,3周后可戴腰围下床活动,3个月内避免重体力劳动。

四、随访方法

收集病例资料,包括原始病历、体检、影像学资料、手术情况等,对所选取患者进行包含JOA腰背痛手术治疗评分、MacNab评分和生活质量量表(SF-36)评分在内的信函、电话随访或登门拜访,对于搬迁的患者,根据居委会或周围居民提供的联系方式进行追踪随访,以了解患者术后恢复情况。

统计学处理:采用SPSS13.0软件对术前术后的JOA评分、MacNab评分和生活质量量表(SF-36)评分进行分析,采用 t 检验, P <0.05为有显著性差异。

结果

一、 随访一般情况

本次随访为远期随访,随访过程中,42例患者病情均获得改善,25例患者症状明显缓解或消失,11例患者症状基本消失,6例患者病情好转。术后常规体检发现所有术前存在腰痛、下肢麻木的患者经过双开窗手术治疗后均有不同程度的减轻,3例患者仍有肢体麻木症状。根据术后随访及影像学资料,42例患者无同节段症状复发和腰椎失稳现象发生。

二、 JOA 腰背痛手术治疗评分

JOA 总分29分,分数越高表示疗效越好。42例患者,术前评分平均为8.62分,最低4分,最高19分;术后末次随访评分平均为23.58分,最低8分,最高29分。术前术后JOA评分比较差异有统计学意义( P <0.05)。

三、MacNab评分

将42例患者出院时的MacNab疗效评定进行分组,对应其随访的病例数及评分,采用秩和检验,评分结果提示采用双开窗手术治疗中央型腰椎间盘突出症的远期疗效相对稳定。其中优36例,良4例,可2例,优良率达85.71%。

四、生活质量量表(SF-36)评分

SF-36 评分量表分8个维度,每个维度最高分为100分,分数越高表示患者生活质量越好。术前术后评分总均分结果见表1,生理机能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、活力(VT)、社会功能(SF)这六个维度存在明显的差异,具有统计学意义( P <0.05),而情感职能(RE)、精神健康(MH)的差异不具有统计学意义( P >0.05)。

讨论

腰椎间盘突出症为临床常见病,约占腰腿痛患者的1/3,其中大约有10%~20%的患者需要接受手术治疗[2]。腰椎间盘突出症手术治疗的首要目的是解除突出椎间盘对神经根及马尾的压迫,消除神经根刺激症状,而彻底减压是保证手术效果的前提,手术的原则是在此前提下尽可能维护椎体的稳定性,改善患者的生存质量。对于中央型椎间盘突出症来说常用的手术方法多为后路全椎板切除髓核摘除术,其优点是暴露充分,减压彻底,并且不易遗留并发病变,但其缺点也十分明显,腰椎后部结构被破坏,容易造成腰椎不稳,如加用椎弓根螺钉内固定及椎间融合器的融合,难以恢复腰椎生物力学稳定性,且内固定器材价格昂贵,常需二次手术取出,增加了患者的精神与经济负担。另外,椎管后壁骨性结构过多的破坏使硬脊膜保护缺失,硬脊膜暴露面大,易被疤痕组织贯通卡压,导致新的医源性狭窄[3]。而双开窗治疗中央型椎间盘突出症遵循了脊柱手术减压和稳定的双重原则,手术损伤小,只需切除双侧病椎间隙上下缘小部分椎板,保留了脊柱骨性稳定结构;保留了大部分棘突和完整的棘上韧带,术后疤痕组织不易贯通对硬膜囊形成压迫[4]。本组中央型椎间盘突出症患者42例均采用双侧开窗术,避免了对腰椎稳定结构过多的破坏,维持了腰椎原有生物力学稳定;腰椎管暴露少,降低了硬膜囊术后疤痕粘连和新压迫形成机会[5,6]。此外,患者术后卧床时间较短,早期的康复锻炼有利于减少并发症发生,大大提高了手术治疗的远期疗效。

我们的手术体会:双侧开窗避免了单侧开窗和半椎板切除暴露不足的缺点,彻底解除粘连,硬脊膜和神经根容易推向对侧,不会造成其损伤。本组42例无一发生硬脊膜和神经根损伤。在15例中央型椎间盘突出并钙化病例中,先从一侧用小骨凿凿开坚硬的钙化组织,再从对侧凿开形成一骨窗,完整摘除了退变钙化髓核组织。手术操作容易,减压彻底,通过术后随访疗效满意。此外,合并黄韧带肥厚和椎板增生引起的中央型椎管狭窄或双侧隐窝狭窄患者6例,双侧开窗术既能避免单侧开窗对马尾神经和神经根的过度牵拉,又能对合并有中央性椎管狭窄和侧隐窝狭窄进行充分减压。双侧开窗虽然比单侧开窗破坏稍多,但暴露充分,可避免单侧开窗髓核摘除时将硬脊膜和神经根过度牵向对侧,同时可避免过度牵拉引起的马尾神经和神经根的损伤。另外,单侧开窗术有时需咬除部分小关节,而对于单纯椎间盘突出者,双侧开窗术可完整地保留小关节。相关研究显示后部结构切除越多,腰椎的稳定性越差,而小关节突切除对腰椎的稳定性影响更为重要[7-8],可见双侧开窗术有利于腰椎稳定性的保留。

通过治疗效果和远期随访结果,我们认为选择双开窗治疗中央型腰椎间盘突出症的适应证为:(1)病程半年以上且症状重,经保守治疗无效或病程较长,反复发作并逐渐加重者;(2)虽首次发作,但症状重,严重影响休息和工作者;(3)中青年患者鞍区感觉障碍,伴有严重间隙性跛行者;(4)中央型腰椎间盘突出伴侧隐窝狭窄者;(5)影像学显示椎间盘脱出与临床症状相符者,或伴大小便障碍。本组42例患者均符合以上指征。而中央型腰椎间盘突出症伴有椎管狭窄者并不适用于双开窗手术治疗。

本次远期随访发现,双开窗治疗中央型腰椎间盘突出症的远期疗效良好,JOA术后最后一次随访评分明显高于术前,术后腰腿痛症状改善明显和生活质量评分SF-36明显提高;根据Macnab疗效标准优良率可达85.71%,同时无同节段症状复发和腰椎失稳现象发生。根据随访结果我们认为,在严格掌握手术适应证、完善围手术期准备、以及严谨的手术操作条件下,双开窗有限手术能彻底减压并维持脊柱的稳定性,最大现限度地减少并发症的发生,且手术切口小,恢复快,远期疗效好,是治疗中央型椎间盘突出症有效的可靠的方法。

参考文献

[1] 许文根 , 黄宏前 , 杨永 , 等 . 腰椎间盘突出症的临床解剖学分型及其意义 (1106 例回顾性研究 ). 中国矫形外科杂志 , 1999,6:251-253.

[2] 陈雷敏 , 伍少玲 , 金冬梅 , 等 . 腰椎间盘突出症手术后远期疗效分析 . 中国康复医学杂志 , 2008,23:260-261.

[3] 蒋尧传 , 唐志宏 , 辛桂桐 , 等 . 腰椎术后硬膜外疤痕粘连 6 例原因分析 . 中国骨与关节损伤杂志 , 2005,20:178.

[4] 徐荣林 , 王洪海 , 凌长华 , 等 . 小切口双开窗法治疗中央型腰椎间盘突出症 . 解剖与临床 , 2009,14:200-201.

[5] 杨荣 , 周国庆 , 衡德峰 , 等 . 双侧开窗治疗中央型腰椎间盘突出症与椎管狭窄 . 临床骨科杂志 , 2006,9:181.

[6] 王福贵 , 娄颜伟 , 朱俊昭 , 等 . 中央型腰椎间盘突出症的治疗策略 . 实用骨科杂志 , 2010,16:364-365.

[7] Dai LY. Lumbar spical stemosis: a review of biomechanieal studes. Chin Med Sci J, 1998,13:56-60.

[8] 徐忠世 , 肖德明 , 镇万新 , 等 . 小切口治疗腰椎间盘突出症的临床探讨 . 中国骨肿瘤骨病 , 2005,4:120-121.

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